Lek. med Ryszard Piekarski to specjalista diabetolog, specjalista chorób wewnętrznych i USG. Od około 35 lat prowadzi praktykę lekarską, zajmuje się leczeniem chorób wewnętrznych w tym cukrzycy i jej powikłań.

Lekarz szczegółowo opisuje odmiany i różnice insulinooporności. Opowiada się za indywidualnym podejściem do problemu i za unikaniem uogólnień.

Postrzega, że podobnie tak jak każdy diabetyk ma swoją własną cukrzycę, tak istnieją różne insulinooporności i rokowania u poszczególnych pacjentów.

Tekst poleca kobietom ciężarnym, planującym prokreację, innym osobom zdrowym z grupy ryzyka chorób metabolicznych, z nadwagą oraz osobom chorującym na cukrzycę. Materiał adresuje do osób ciekawych i cierpliwych.

Nieco fizjologii

Insulina to hormon obniżający stężenie glukozy we krwi. To transporter przenoszący glukozę z krwi do komórki. Glukoza to energia, paliwo. Niedobór insuliny prowadzi do przecukrzenia krwi. Około 50% potrzebnej do życia energii pozyskujemy z glukozy ,drugie 50% z białek i tłuszczów. Insulina wpływa także na metabolizm owych białek i tłuszczów. Insulina jest regulatorem wielu procesów energetycznych i metabolicznych organizmu. Przy nadmiarze glukozy we krwi komórka głoduje (cukrzyca), krew i krwioobieg są "poczekalnią" dla glukozy, z której glukoza przechodzi do komórki. Ale nadmiar insuliny - to też stan niekorzystny.

Definicja

Insulinooporność to stan zaburzeń równowagi w przemianach metabolicznych tak zwanej homeostazy. Powstaje w wyniku obniżonej wrażliwości tkanek na działanie insuliny, pomimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia insuliny we krwi. Nie jest to choroba w znaczeniu dosłownym.

U leczonych insuliną wymaga ona podawania wyższych dawek. Ale insuliooporność dotyczy nie tylko chorujących na cukrzycę. Obniżenie wrażliwości na insulinę pojawia się wiele lat przed wystąpieniem cukrzycy typu2. Może cukrzycę przepowiadać, wyprzedzać.

Insulinooporność towarzysząca

Insulinooporność towarzysząca może powstawać w związku ze zwiększonym wydzielaniem lub leczeniem hormonami osłabiającymi siłę działania insuliny (tzw antagonistami insuliny). Należy do nich glukagon, kortyzol-steryd, hormon wzrostu ,hormony tarczycy, męskimi hormonami płciowymi (androgeny).

Może towarzyszyć nadczynności tarczycy. Pierwotnej nadczynności przytarczyc, chorobie Cushinga i chorób z wysokim wydzielaniem prolaktyny. Występuje także w niealkoholowym i alkoholowym stłuszczeniu wątroby, zespołach policystycznych jajników, zespole bezdechu sennego. Ale przede wszystkim insulinooporność obserwujemy przed pojawianiem się cukrzycy i na rożnych etapach jej rozwoju. Insulinooporność występuję także u osób zdrowych ( np. w ciąży, karmiących). Często u osób unikających ruchu otyłych, oraz innych osób predysponowanych do cukrzycy.

W cukrzycy

U chorych na cukrzycę stan insulinooporności występuje u leczonych zarówno tabletkami jak i insuliną. U tych pierwszych początkowo nieuszkodzone są jeszcze wszystkie komórki Beta trzustki. Komórki te wydzielają insulinę w odpowiedzi na podwyższone stężenie glukozy we krwi. Insulina przenosi glukozę z krwi do komórek.

Z czasem jednak odbiorcy insuliny, nazywamy je tkankami obwodowymi, nie są w stanie sprawnie pobierać, odebrać glukozy z krwi, aby pozyskać ją do swojego wnętrza. Bez insuliny nie potrafią regulować przetwarzania, metabolizowania, "spalania" glukozy. W końcu dochodzi do przeciążenia, przerostu i obumierania komórek trzustki. Ale co najgorsze w momencie wytężania się trzustki, gdy panują wysokie stężenia insuliny owa insulina wywołuje narastającą oporność tkanek obwodowych. Jest to stan inulinooporności z hiperinsulinizmu

DLA CIEKAWYCH I CIERPLIWYCH

Insulinooporność to stan wieloprzyczynowy, to wstęp do różnych chorób. U poszczególnych osób jest inna. Mówiąc w dużym uproszczeniu, organizm zachowuje się tak, jakby ograniczano mu insulinę i dodatkowo jeszcze jego tkanki zatracają na nią wrażliwość. A dzieje się tak z różnych powodów.

W pewnych okolicznościach insulina jest wytwarzana w "gorszej jakości, ma wadę" w swej strukturze, budowie. Na przykład wadę genetyczną (Insulinooporność przedreceptorowa ), a bywa, że czasem po drodze do celu insulina błądzi lub jest niszczona, bowiem napotyka na przeciwciała. Nie dociera.

W jeszcze innych przypadkach dociera, ale komórka - odbiorca jej nie widzi, nie rozpoznaje. Skoro nie dostrzega to nie potrafi odebrać, wychwycić. To stan tzw insulinoopornosci receptorowej. Inna przyczyna insulinooporności wynika z tego, że nawet jeśli ten chwytnik czyli receptor insuliny działa poprawnie, to adresat czyli komórka nie potrafi w pełni wykorzystać posiadanej insuliny. Z powodu-zaburzenia przekazywania w głąb komórki sygnałów indukowanych czyli wywołanych, połączeniem się z receptorem(chwytnikiem)

Tak w bardzo uproszczonej formie uzasadniłem zawiłość i wieloznaczność pojęcia insulinooporności, a co za tym idzie i jej konsekwencji.

Początkowo insulinooporność zmusza do nadprodukcji insuliny i tak organizm próbuje ratować sytuację, potem niechybnie wiedzie do szkodliwego nadmiaru insuliny (hiperinsulinizmu), aż w końcu do wyczerpania trzustki.

Zaczynają odczuwać to przede wszystkim mięśnie poprzecznie prążkowane (robocze).Tkanka tłuszczowa wzmaga uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych. Tłuszcz trzewny w jamie brzusznej bardziej niż tłuszcz wokół bioder przyczynia się do przecukrzenia krwi. Bardziej spowalnia zużycia cukru, przez co promuje miażdżycę.

Powstawanie insulinoopornosci

Insulinooporność może mieć charakter pierwotny na przykład o podłożu genetycznym lub wtórny czyli nabyty. Może występować bezobjawowo, w sposób utajony, niepostrzegalnie.

Może być maską stanu przedcukrzycowego, towarzyszyć cukrzycy t2,. Insulinoopornosci towarzyszy podwyższenie cholesterolu, TRG, kwasu moczowego, a przede wszystkim otyłość, nadwaga, brak ruchu.

Insulinooporność upośledza elastyczność naczyń krwionośnych i osłabia podatność na rozkurcz. Aktywuje układ współczulny przez co zwiększa ilość stresorów - hormonów podnoszących ciśnienie krwi. Sprawia, że nerki bardziej zatrzymują sód. To wszystko przyspiesza rozwój nadciśnienia tętniczego.

Insulinooporność dotyczy między innymi komórek tłuszczowych, mięśniowych, i wątroby. Ich receptory insulinowe zanikają z powodu insulinooporności.

Insulinooporność a otyłość

Liczba osób otyłych w ciągu ostatnich 40 lat potroiła się Na otyłość w świecie cierpi dwa miliardy ludzi. Ale istnieje Fenotyp (taki zespół predyspozycji) otyłości, w którym ludzie otyli, mają lepszą (nie gorszą!) wrażliwości na insulinę. Jest ich około 20%. Jacy to ludzie ? Aktywni ruchowo i zdrowo odżywiający się. Ciekawym przykładem są zawodnicy sumo, którzy w trakcie uprawiania sportu nie mają zaburzeń metabolicznych w tym insulinooporności, a po zaprzestaniu uprawiania sportu - takie zaburzenia u nich pojawiają się.

Czy Insulioporność to modne rozpoznanie, jakiś trend współczesnych czasów.?

Zmagając się z plagą otyłości, alkoholowym i niealkoholowym stłuszczeniem wątroby (kłania się BADANIE usg!!!) i świadomością, że są one zagrożeniem ryzyka występowania innych chorób - to niech sobie będzie modą - ale mądrą. Na pewno potrzeba bardziej rzetelnie i po lekarsku rozpoznawać. Ale nie nad interpretować rozpoznania.

Jest ona bowiem sygnałem ostrzegawczym organizmu i etapem, kiedy skutki mogą być jeszcze odwracalne. Szczególnie w obliczu wczesnego rozpoznawania cukrzycy i innych schorzeń metabolicznych. Diagnostyka rozpoznawania insulinooporności, szczególnie ta prosta ma swoje ograniczenia i swoje wady. Nie należy przeceniać wyników matematycznych wzorów.

Tutaj ciekawostka

Bardzo interesującą kwestią są badania śliny. Nauka dąży do ustalenia jak wykorzystać ślinę i do jakiego stopnia wiernie, stężenie insuliny w ślinie oddaje jej stężenie w surowicy. Powtórzę: insuliny nie glukozy.

Pomiary taką bezkrwawą metodą w przyszłości mogły być wykorzystane do badania Homa IR i Quicki. Od czasu covid, ślina jest ciekawym materiałem diagnostycznym jako alternatywa w rozpoznawaniu różnych chorób. Dotychczas w ślinie z powodzeniem oznacza się wolny ,biologicznie aktywny kortyzol (hormon antagonistyczny wobec insuliny)

BEZDYSKUSYJNIE W PRAKTYCE KLINICZNEJ ISTOTNE JEST POSZUKIWANIE INSULINOOPORNOŚCI W POROZUMIENIU Z DIABETOLOGIEM.

Jak się dowiedzieć czy mam insulinooporność ?

Tutaj zaczynają się schody. Zależy u kogo i przez kogo. Jak to uczynić-powinien podpowiedzieć kompetentny lekarz, który skorzysta z wywiadu, oceni choroby współistniejące i zaproponuje słuszne badania laboratoryjne. Postępowanie holistyczne!

JEDYNYM wiarygodnym, kompetentnym badaniem czyli badaniem tak zwanego złotego standardu oceny insuliny in vivo, jest metoda tak zwanej klamry hiperglikemiczo - euglikemicznej. Badanie wykonywane jest głównie w celach naukowych. Jest nieco skomplikowane i czasochłonne. Trwa około 2 - 4 godz. Podaje się kroplówkę z glukozą i insuliną mierząc ile insuliny wymaga badany,vaby utrzymywał stałe stężenie cukru ok 100mg%. Bada się to co 5-10 min. - kapitalne badanie. Najpierw uzyskuje się stan równowagi po egzogennej insulinie z kroplówki. Ta blokuje wydzielanie przez insuliny własnej = endogennej. Kiedy mięśnie, tkanka tłuszczowa zaczynają potrzebować, czyli zwiększyć zużycie insuliny, wątroba ma przyblokowane uwalnianie insuliny przez kroplówki. Jest to badanie skomplikowane, kosztowne, wymagające przeszkolonego personelu. Cenne ponieważ można wtedy odzwierciedlić wchłanianie glukozy uwaga na poziomie komórkowym!

Jest to bezpośredni pomiar wrażliwości na insulinę. To dokładne badanie ale elitarne. Z dostępnych metod dysponujemy jeszcze badaniem bezpośredniej oceny isulinooporności: metodą testu tolerancji insuliny i supresji endogennej insuliny.

Metodami pośredniej oceny insulinooporności są współczynnik insulinemia/glikemia, tak zwany wskaźnik HOMA IR. To najprostszy, najczęściej używany wskaźnik i drugi popularny test= wskaźnik Quicki ale bardzo "gruby" .

Nasuwa się pytanie: dlaczego wymieniam te metody? Ważna jest świadomość aby na jakim badaniu oparto rozpoznanie. Wynikiem badań są ilorazy lub iloczyny wyliczane z wyników badania krwi, np. wyliczanie wskaźnika insulinooporności. Ten prosty wzór matematyczny ujawnia istotne upośledzenie wydzielania insuliny. Dla osób z BMI < 27kg/m2 (to ważne) punktem odcięcia pomiędzy normą a obniżeniem wskaźnika insulinogenności jest wartość 28. Większość pacjentów ma BMI powyżej 27!

Ostrzeżenie! Niestety obserwuję wyniki badań stężenia glukozy, insuliny i krzywych insulinowych wykonywanych niepoprawnie w nietypowych interwałach czasowych. Zdarzają się badania poziomu insuliny (rzekomo własnej) u osób pobierających zastrzyki insulinowe (egzogenna). Jeśli pacjent leczony jest insuliną to nie ma sensu oznaczać jej we krwi, bo tu chodzi o insulinę endogenną -jego własną, a nie z ampułki wstrzykiwacza.

Stanowczo jestem za tym, aby badania zlecał lekarz, najlepiej diabetolog.

Popularność zagadnienia insulinooporności sprawiła,że badania metodami Homa i Quicki wykonuje się z wykorzystywaniem glukometru, co jest nie dopuszczalne!

Tutaj dodam rzecz bardzo istotną. Interpretując wynik popularnego wskaźnika HOMA IR jako iloraz stężeń glukozy i insuliny, musimy mieć na uwadze to, że aby pomiar ten był najdokładniejszy, należy wykonać to 3 - 4 razy. Potem wynik uśrednić. Jedno badanie jest nieprecyzyjne, ponieważ insulina wydziela się pulsacyjnie. Jej stężenia o rożnych porach dnia wykazują duże wahania i zmieniają się.

Czy można leczyć insulinooporność

Tak. Nawet trzeba. Remedium to dieta, ruch, dbanie o prawidłowe wskaźniki lipidogramu szczególnie trójglicerydów i redukcja masy ciała ale zwykle jest to trudne do zaakceptowania przez pacjentów. Farmakologicznie dzisiaj najczęściej leczymy preparatami metforminy i pioglitazonem. Niestety ten ostatni ma swoje ograniczenia.

Kiedy powstaje insulinooporność

Prócz wymienianych wyżej przyczyn towarzyszy ona stłuszczeniu wątroby, rzadziej długotrwałemu leczeniu progestagenami. W niektórych chorobach autoimmunizacyjnych, jeśli powstają przeciwciała przeciw insulinie lub przeciw receptorowi insuliny wątroby albo innych narządów.

Czy insulinooporność jest zawsze niekorzystna

Otóż nie. Jak już wielokrotnie pisałem wcześniej insulinooporność to spadek wrażliwość i tkanek na działanie insuliny.

Taki stan przejściowy jest jednym z mechanizmów adaptacyjnych (obronnych),pozwalający na zabezpieczenie puli glukozy, wymaganej do podtrzymania metabolizmu niezbędnych dla życia tkanek w takich sytuacjach jak ciąża i laktacja ,karmienie piersią, długotrwałe głodzenie, uraz czy ostra choroba. Spada wtedy przetwarzanie (oxydacja) glukozy w komórkach oraz przyspiesza się oxydacja tłuszczów i ketonów. Pozwala to na ograniczenie skali degradacji białek, oszczędzania białek ,aby wykorzystywać je do wytworzenia energii tylko w takim stopniu, na ile jest to konieczne. Białka to cenny budulec. Wszystko to zmierza do zwiększenia szansy przeżycia, przetrwania.

Dla DIABETYKÓW

Dlaczego chorujący na cukrzycę mają problemy z osiągnięciem prawidłowych wyników na czczo, a w ciągu dnia ich wyniki są w normie (cukrzyca o nazwie nieprawidłowa glikemia na czczo ). To częste pytanie w naszych gabinetach.

Pacjentów z cukrzycą t2 można podzielić na dwie subpopulacje. Tych, u których występuje insulinooporność wątrobowa i tych u których dominuje tkankowa, obwodowa.

W wątrobowej: dominują poranne wysokie cukry, a cukry w dalszych godzinach dnia są normatywne. Jest to efektem niepotrzebnego nadprodukowania glukozy w wątrobie. Dziać się tak może mimo wysokich stężeń insuliny.

Inna grupa osób, to diabetycy którzy nie mogą osiągnąć normy w badaniach poposiłkowych. Ich cukier na czczo bywa prawidłowy. Chorują oni na cukrzycę o nazwie upośledzona tolerancja glukozy. Występuje u nich inna insulinooporność tzw obwodowa - tkankowa. U osób tych insuliooporność wątrobowa jest niewielka.

Ludzie ci mają niskie wartości cukru na czczo ponieważ jeszcze rośnie u nich ilość wydzielanej insuliny czyli występuje hiperinsulinizm, który do pewnego czasu gwarantuje utrzymanie prawidłowej glikemii na czczo.

PODSUMOWANIE

Insulinooporność nie jest konkretną chorobą. Jednak kwalifikuje człowieka do grup ryzyka pewnych chorób. Jest to stan niejednorodny. Upośledza zdolność mięśni, wątroby do wychwytywania energii, gromadzenia glukozy i trójglicerydów co prowadzi między innymi do podwyższenia stężeń cukru we krwi wiodących do cukrzycy i miażdżycy.

Insulinooporność zwraca uwagę na potrzebę obniżenia masy ciała i efektywniejszych form ruchu. Nie należy jej ignorować. Trzeba ją leczyć. A lecząc inne choroby zwrócić uwagę na to, aby insulinooporności nie wzmagać.

Insulinooporności nie zawsze musi towarzyszyć nadmiar insuliny czyli hiperinsulinizm.
Hiperinsulinizm może spowodować na przykład niepożądane spadki stężenia cukru. Na przykład hipoglikemię reaktywną.

Chorując na cukrzycę typu 1 nie badaj się przy pomocy popularnych metod Homa IR i Quicki.
Cennymi badaniami oceny są pomiar obwodu w talii talii,WHR = wskaźnik stosunku obwód talia do obwodu bioder i VAI wskaźnik otyłości brzusznej BMI,analiza składu ciała. Laboratoryjne: profil lipidowy, badania wątroby obrazowe, laboratoryjne, usg, elastografia, GGTP,

Jeśli pobierasz insulinę ,a chcesz poznać swoja insulinowrażliwość musisz pamiętać,że pośrednia met pomiaru insulinooporności niesie ryzyko błędu. Tego nie polecam. To uwaga dla chorujących na cukrzycę zarówno typu 1 jak i typu 2. Diabetolog wyliczy ci to na podstawie notesu samokontroli i znajomości rodzaju i dawek twojej insuliny. Poda ci o ile mg % glukozy obniży się glikemia po jednej jednostce insuliny o danej porze dnia.

Insulinoopornosc może prowadzić do przejścia stanów przedcukrzycowych, cukrzycy utajonej, cukrzycy początkowej. Ocenia ryzyko przejścia takiej w stan pełnej cukrzycy. Nazywa się to konwersją do cukrzycy. Należy zweryfikować na podstawie jakich badań postawiono rozpoznanie insulinoopornośći i jaka jest faktyczna skala ryzyka?(diabetolog!).

Nadciśnienie, cukrzyca t2, udary, miażdżyca,choroba wieńcowa, złe wyniki frakcji cholesterolu i kwasu moczowego, w otyłości mogą być powikłaniem hiperinsulinizmu i insulinooporności. Ryzyko choroby sercowo naczyniowej wzrasta przynajmniej dwukrotnie. Serce i naczynia na dobę przepompowuje ok 7 ton krwi i kurczy się ok 100.000 razy/dobę Warto go oszczędzać.

U osób z autoimmunologicznym tłem choroby nie można rzetelnie oszacować wrażliwości tkanek na działanie insuliny na podstawie pomiaru insuliny endogennej

EPILOG

Czy istnieje lek stosowany w odchudzaniu dla osób bez cukrzycy ? Tak - w zastrzyku i w tabletkach.
|Czy nieinsulinowe zastrzyki podawane 1xw tygodniu pomagają zredukować wagę ? - Tak. Bez względu czy chorujesz na cukrzycę.

Zapraszam do konsultacji i badań usg między innymi dla oceny czynników ryzyka insulinooporności tel. 601 44 - 21 - 45
Ryszard Piekarski specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii.
PS. Polecam artykuł z dnia 16.9.2021 www.pless.pl/wiadomosci/70289-ryszard-piekarski

Polecam wywiad dla portalu mojacukrzyca.org
- część I
część II

SPECJALISTYCZNA PRAKTYKA LEKARSKA

Diabetologia/USG

• PSZCZYNA
• ul. MĘCZENNIKÓW OŚWIĘCIMSKICH 19 a
• tel. 601 44 2145